Historiska bedömningar av muskelparalys
En neuromuskulär bedömning kan vara subjektiv eller objektiv. Visuell eller taktil bedömning av muskelkontraktioner anses vara kvalitativ (subjektiv), eftersom klinikern subjektivt bedömer graden av avklingning eller återhämtning, i stället för att mäta styrkan i reaktionerna.
Resultatet är därför subjektivt och otillförlitligt, oavsett klinikerns erfarenhets- eller utbildningsnivå. Låga, men ändå kliniskt relevanta nivåer av neuromuskulär blockad kan endast mätas med hjälp av en kvantitativ, objektiv monitor. En kvarstående neuromuskulär blockering på nivå TOFR > 0,4 kan inte tillförlitligt mätas eller upptäckas med taktila eller visuella metoder även av en erfaren kliniker.
Kliniska tester, t.ex. 5 sekunder huvudlyft, tidalvolym, greppstyrka eller 5 sekunder benlyft, garanterar inte fullständig återhämtning av neuromuskulär blockad och bör inte användas för att fatta kliniska beslut om huruvida den neuromuskulära funktionen är tillräcklig.
Utvecklingen av kvantitativ monitorering
Kvantitativa neuromuskulära monitorer mäter och kvantifierar graden av neuromuskulär blockad och visar resultaten numeriskt.
Kvantitativ bedömning av ”train-of-four” med en NMT monitor är den enda lämpliga metoden för att identifiera låga men kliniskt betydelsefulla nivåer av residualblockad. För att avgöra om full återhämtning av den neuromuskulära funktionen har skett vid tidpunkten för trakeal extubation krävs kvantitativa monitorer.
Mekaniska tekniker som mekanomyografi (MMG), acceleromyografi (AMG) och kinemyografi (KMG) mäter muskelresponser med hjälp av fysikaliska principer som kraft, acceleration eller hastighet.
Elektromyografi (EMG) bygger på mätning av den sammansatta muskelaktionspotentialen. EMG mäter en elektrisk händelse som inträffar vid den neuromuskulära förbindelsen; frisättning av acetylkolin från de presynaptiska nervändarna (en kemisk process) och aktivering av postsynaptiska receptorer som omvandlar det till ett mekaniskt svar (excitering-kontraktionskoppling som resulterar i muskelkontraktion).
Av denna anledning är EMG mindre känsligt för störningar från presynaptiska eller postsynaptiska händelser och är en bättre indikator för ren neuromuskulär funktion.
Ett växande globalt konsensus
Införandet av muskelrelaxantia i anestesipraktiken innebar ett betydande farmakologiskt framsteg som samtidigt har medfört iatrogena komplikationer i samband med RNMB.
Residualblockad hotar patientsäkerheten. En internationell expertpanel utarbetade nyligen ett konsensusuttalande som starkt rekommenderar kvantitativ monitorering och många samfund har utarbetat starka nationella riktlinjer, till exempel Association of Anaesthetists in UK & Ireland (AAGBI).
“Quantitative neuromuscular monitoring should be used whenever neuromuscular blocking (NMB) drugs are administered, throughout all phases of anaesthesia from before initiation of neuromuscular blockade until recovery of the train-of-four ratio to > 0.9 has been confirmed. “
